Г.Г. Онищенко

ПИСЬМО РУКОВОДИТЕЛЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ОТ 29.09.2006 № 0100/10455-06-32
"О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВБИ В РФ В 2005 Г. И
СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВБИ".

Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, на транспорте
Главным врачам ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации
Руководителям органов управления Здравоохранением субъектов Российской Федерации
О заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации в 2005 г. и совершенствовании эпидемиологического надзора за ВБИ.

Одним из компонентов, характеризующих "индекс здоровья" нации, является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в том числе внутрибольничных инфекций (ВБИ). Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Учитывая этот факт, важное значение имеет регистрация и учет данной группы инфекций.

В 2005 году в Российской Федерации зарегистрировано 26873 случая ВБИ, показатель на 1000 пациентов составил 0,79 (2004 г. - 0,9). Заболеваемость ВБИ снизилась на 22,2%. Ежегодное снижение заболеваемости ВБИ происходит главным образом, за счет недоучета таких нозологических форм как гнойно-септические инфекции среди новорожденных, родильниц, оперированных больных. Практически не регистрируются инфекции мочевыводящих путей, пневмонии.

Из общего числа ВБИ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) составляют 70% (показатель 0,5 на 1000 пациентов).
Как и предыдущие годы, наибольшее количество случаев ВБИ в 2005 году отмечалось в родовспомогательных учреждениях (34,3%) и в учреждениях хирургического профиля (28,5%). На долю терапевтических стационаров приходится 17,7%, детских стационаров - 11,2%, амбулаторно-поликлинических учреждений - 8,1%.
В родовспомогательных учреждениях Российской Федерации в 2005г. зарегистрировано 9229 случаев ВБИ, показатель составил 3,2 на 1000 пациентов (в 2004г.-3,8), снижение по сравнению с прошлым годом на 15,8%.

Показатели ВБИ в субъектах Российской Федерации колеблются от 1,4 в Республике Дагестан до 35,9 в Омской области. Основной удельный вес в структуре ВБИ в родильных домах (отделениях) составляют ГСИ - 88,4% (8160 случаев), показатель на 1000-2,8 (2004 г. - 3,4), в том числе среди новорожденных - 3,02 на 1000 (2004 г. - 3,7), среди родильниц - 2,2 на 1000 (2004г.- 2,4), по сравнению с прошлым годом отмечается снижение соответственно на 13,6% и 8,4%. Единичные случаи ГСИ среди новорожденных регистрируются во Владимирской, Курганской, Магаданской областях, Республиках Хакасия, Тыва, Дагестан, во всех автономных округах Российской Федерации.

Не зарегистрировано случаев ГСИ среди родильниц в Калининградской, Магаданской областях, Республиках Северная Осетия, Ингушетия, Алтай, Коми-Пермяцком, Таймырском, Усть-Ордынском, Бурятском, Эвенкийском, Корякском, Чукотском автономных округах, Еврейской автономной области.

Не налажен учет и регистрация послеоперационных осложнений в Республиках Коми, Адыгея, Ингушетия, Башкортостан, Алтай, Саха (Якутия), Чеченской республике, Калининградской, Саратовской, Томской, Магаданской, Камчатской, Амурской областях, Коми-Пермяцком, Таймырском, Эвенкийском, Корякском, Чукотском автономных округах. Всего по России учтено 7085 случаев ГСИ в хирургических стационарах, показатель на 1000 пациентов составил 0,9 (2004г.- 8093 случая, показатель 1,0), что ниже уровня предыдущего года на 10,0%.

В 2005 году в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Российской Федерации зарегистрировано 16 крупных вспышек инфекционных болезней с числом пострадавших 248 человек, в т.ч. детей до 14 лет - 66. В учреждениях родовспоможения зарегистрировано 5 вспышек, пострадало 45 новорожденных. Наибольшее число вспышек отмечается в учреждениях психоневрологического профиля - 50% (8 вспышек). Все обусловлены возбудителями группы бактериальных кишечных инфекций.

По данным отраслевой формы №23 "Вспышка" в 2005 году в ЛПУ всего зарегистрировано 55 групповых заболеваний (2004г.- 83) с числом пострадавших 521 человек (2004г. - 1007). Как и в предыдущем году, наибольшее их количество имело место в стационарах терапевтического профиля - 61,8%. На долю детских стационаров приходится 27,2% , родовспомогательных учреждений - 9,0%.
Из общего числа вспышек - 50,9% составили вспышки дизентерии, 28,5% - ротавирусной инфекции, 25%-сальмонеллеза, 7,1%- вирусного гепатита А.

Причинами возникновения вспышек и групповых заболеваний в ЛПУ в 2005г., как и в предыдущие годы, явились:
- слабая материально-техническая база ЛПУ;
- недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария;
- дефицит белья и моющих, дезинфицирующих средств;
- нарушение санитарно-противоэпидемического режима;
- несвоевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями, подлечивание их в стационарах;
- нарушение цикличности заполнения палат;
- отсутствие или перебои в обеспечении горячей и холодной водой.
- неукомплектованность ЛПУ персоналом.

Остается проблема обеспечения медицинских учреждений в необходимом объеме средствами для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, что приводит к снижению качества текущей дезинфекции и стерилизации в ЛПУ.

Неудовлетворительный показатель материалов на стерильность в учреждениях родовспоможения в целом по России составил 0,4% (2004 г. - 0,7%), в Ненецком автономном округе - 17,1%, Чеченской Республике -11,2%, Архангельской области - 2,6%, Костромской области - 1,8%, Республиках Тыва - 5,8%, Мордовия - 3,4%, Алтай - 1,4%.

Удельный вес смывов, не соответствующих гигиеническим нормативам в роддомах (отделениях) по России, был равен 2%. В отдельных субъектах Российской Федерации эти показатели очень высоки: в Алтайском крае - 10,7%, Амурской - 8,1%, Омской - 6,2%, Кемеровской - 4,6%, Брянской - 4,5% областях, Чеченской Республике - 7,0%.

Крайне неудовлетворительны результаты исследования донорского молока. В целом по Российской Федерации удельный вес неудовлетворительных проб составил 1,8%. Этот показатель значительно превышен в Ивановской области - 33,3%, Курганской - 33,3%, Тверской - 10,7% областях, Кабардино-Балкарской Республике - 13,3%. В ряде субъектов Российской Федерации контроль безопасности донорского молока вообще не проводится (Ставропольский и Хабаровский края, Республики Адыгея, Калмыкия, Мордовия, Карачаево-Черкесская, Удмуртская, Чувашская Республики, Архангельская, Вологодская, Калининградская, Новгородская, Мурманская, Смоленская, Курская, Липецкая, Тюменская, Читинская, Амурская области).

Аналогичная ситуация и по контролю приготовления растворов для питья новорожденных.
По России показатель проб растворов для питья, не соответствующих гигиеническим нормативам, составил 0,4%, в Архангельской области - 4,5%, в Республике Саха (Якутия) - 5,8%, Костромской области - 3,8%, Чувашской Республике - 1%.
Не проверяются растворы для питья новорожденных в Республиках Калмыкия, Тыва, Чеченской, Удмуртской Республиках, в Курской, Амурской, Пермской областях и др.
Удельный вес неудовлетворительных проб исследования материалов на стерильность в хирургических стационарах в среднем по России составил в 2005г. 0,3%, вместе с тем в Чеченской Республике - 10,8%, Ненецком автономном округе - 7,35, Республиках Тыва - 4,8%, Алтай - 3,9%, Северная Осетия (Алания) - 3,8%, Кемеровской области - 3,6%.
На фоне неудовлетворительных результатов микробиологических исследований объектов внешней среды ЛПУ - достоверность регистрируемого снижения случаев ВБИ сомнительна.
В 2005 году число централизованных стерилизационных отделений (ЦСО) в ЛПУ снизилось и составило 54,4% (2004 г. - 58,0%), при этом в акушерских стационарах - 60,4 % (2004 г. - 63,0%), в хирургических - 57,0% (2004 г. - 62,0%). Все показатели по сравнению с предыдущим годом ухудшились.

Самый низкий процент оснащенности ЦСО отмечается в Тверской области (25,3%), Приморском крае (27,8%), Костромской области (28,2%), Республике Дагестан (30,0%), Курской (33,9%), Калужской (34,5%), Тамбовской (37,5%), Ивановской (39,3%) областях. В г. Москве оснащенность ЦСО ЛПУ составила 41,5%, в Санкт-Петербурге - 55,6%.

ЦСО, оборудованные по нормативам, в 2005 году составили 50,6% (2004г. - 54,1%), при этом на станциях скорой помощи этот процент еще ниже - 49,2% (2004 г. - 54,5 %).
В 2005 году в Российской Федерации в ЛПУ число функционирующих дезинфекционных камер сократилось на 372 единицы (с 6923 в 2004 году до 6551).
Оснащенность дезинфекционными камерами ЛПУ составила 73,7% (в 2004 году - 73%).

Самые низкие показатели оснащенности отмечаются в Республике Алтай, Чеченской, Карачаево-Черкесской Республиках, Чукотском автономном округе.
Практика показала, что имеющиеся дезинфекционные камеры в лечебно-профилактических учреждениях не используются по назначению, постельные и другие принадлежности после выписки больных не обрабатываются.

В связи с недостаточностью финансирования ряд важнейших вопросов безопасного обращения с отходами ЛПУ остается нерешенным. Сохраняется много ручных манипуляций со шприцами и иглами после проведения инъекций (ручная разборка шприцев и снятие игл практикуются в 95,6 % ЛПУ), не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала, применяются устаревшие методы сбора и утилизации медицинских отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями для медицинского персонала и населения.

Имеют место случаи отсутствия дезинфекции в местах первичного сбора отходов классов Б и В. В подавляющем большинстве медицинских учреждений для сбора и хранения медицинских отходов, в т. ч. использованных шприцев и игл, применяется приспособленная тара, не отвечающая требованиям санитарных правил, отсутствуют помещения для временного хранения отходов.
Имеют место случаи сброса медицинских отходов в мусоросборные контейнеры с бытовыми отходами.

Во многих регионах Российской Федерации слабо внедряются современные методы утилизации отходов ЛПУ.
Учитывая тенденцию ежегодного снижения количества регистрируемых случаев внутрибольничных инфекций в Российской Федерации при том, что в ЛПУ страны сохраняются все основные факторы, способствующие возникновению и распространению ВБИ, можно сделать вывод о недостаточной эффективности эпидемиологического надзора за ВБИ, осуществляемого специалистами территориальных органов Роспотребнадзора, госпитальными эпидемиологами и недостаточным вниманием к проблеме региональных органов управления здравоохранением.

Основой системы эпидемиологического надзора за ВБИ является учет и регистрация каждого случая ВБИ, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующий уровень.
Значимое место в организации и проведении эпидемиологического надзора за ВБИ в медицинских учреждениях отводится госпитальным эпидемиологам. Однако проблема укомплектованности штатов медицинских учреждений госпитальными эпидемиологами решается крайне медленно. Значительное количество ЛПУ не имеют в штате указанных специалистов, в связи с чем работа по выявлению и регистрации случаев внутрибольничных заболеваний поставлена плохо, практикуется сокрытие случаев ВБИ, при расследовании случаев заболеваний ВБИ не всегда учитываются лабораторные, эпидемиологические и патологоанатомические данные.

В большинстве стационаров, не имеющих в штате врача-эпидемиолога, не проводится анализ внутрибольничной заболеваемости у пациентов и медицинского персонала, не осуществляется микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ, не проводится эпидемиологическая оценка лечебно-диагностического процесса. Соответственно, в таких учреждениях не определены группы и факторы риска возникновения ВБИ среди пациентов, отсутствует возможность прогноза эпидемиологической ситуации, разработки и внедрения эффективных, экономически выгодных мероприятий по профилактике возникновения и распространения ВБИ среди пациентов и персонала.

Не во всех ЛПУ проводится в необходимом объеме микробиологический мониторинг. Нет полной расшифровки этиологической структуры заболеваний, своевременности выявления изменения спектра возбудителей, доминирующих в патологии, не исследуются эпидемиологические маркеры: био-, фаговары, плазмидный профиль, антибиотикограмма, характер устойчивости к антибиотикам и дезинфектантам. Это не позволяет своевременно выявить госпитальные штаммы, циркулирующие в стационаре, определить тактику адекватного лечения, своевременно внести коррективы в систему мер профилактики возникновения и распространения ВБИ в медицинском учреждении.

При осуществлении надзора и организации профилактических мероприятий не учитывается появление факторов, способствующих возникновению эпидемиологического неблагополучия в стационаре (предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации): низкий уровень материально-технического оснащения и оборудования; перебои в снабжении лекарственными препаратами, перевязочным материалом, дезсредствами, бельем; перекрест потоков; поломка автоклавов, стерилизаторов, дезинфекционной камеры; аварийные ситуации на водопроводной и канализационных сетях, тепло- и энергоснабжении, нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; перегруз стационара, нарушение цикличности заполнения палат, несвоевременная изоляция и перевод больных с ВБИ, нерегулярное и некачественное проведение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий; несвоевременность или неполный объем проведения противоэпидемических мероприятий при ликвидации возникшего очага ВБИ.
Плохое выявление и регистрация случаев ВБИ в стационарах, сокрытие легких форм не позволяет своевременно выявить такой общий для всех стационаров (отделений) предвестник эпидемиологического неблагополучия, как превышение "фоновых" показателей заболеваемости ВБИ.

При расследовании вспышек ВБИ среди новорожденных в родильных домах за ряд лет отмечалось появление в предшествующий период характерных факторов:
- изменение соотношения легких и тяжелых форм патологии в сторону тяжелых (сокрытие легких форм);
- изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса (появление случаев с множественной локализацией патологического процесса);
- преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных; появление генерализованных форм;
- возникновение 2 — 3 и более заболеваний, связанных между собой;
- изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя;
- увеличение числа диагнозов "внутриутробная инфекция" (сокрытие ВБИ).

Однако эти "сигнальные" признаки, свидетельствующие о надвигающемся эпидемиологическом неблагополучии, игнорируются, что приводит к возникновению тяжелых форм ГСИ и гибели новорожденных.
Практически не проводится анализ состояния здоровья медицинского персонала, что не позволяет своевременно выявить источники инфекции и провести профилактические мероприятия. Не учитывается эпидемиологическое значение лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (энтероколитами), вялотекущей патологией мочевыводящего тракта (пиелонефритами), заболеваниями носоглотки (синуситами, гайморитами).

В 2005 году территориальными органами Роспотребнадзора за нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения были применены следующие меры административного принуждения:
- наложено на руководителей ЛПУ штрафов - 16140, взыскано - 12552 (77,7%) на сумму 22791306 рублей;
- передано на рассмотрение в суды 335 дел, из них приняты решения о привлечении к ответственности 192 должностных лица;
- передано судьям 275 дел о приостановлении эксплуатации ЛПУ;
- временно отстранено от работы 1466 человек;
- вынесено 79 постановлений о направлении в правоохранительные органы материалов для возбуждения уголовных дел, из них 7 постановлений, по которым приняты решения о привлечении к уголовной ответственности.

В целях повышения эффективности государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ, мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, предлагаю:
Руководителям управлений Роспотребнадзора и руководителям органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации:
1. Усилить взаимодействие по вопросам профилактики ВБИ.
2. Обеспечить достоверность, своевременность и качество представляемой статистической отчетности и сведений о вспышках инфекционных заболеваний, возникающих в ЛПУ.
3. При проведении микробиологического мониторинга в ЛПУ особое внимание уделять расшифровке этиологии ВБИ у пациентов.
4. Принять меры по достижению максимального охвата персонала ЛПУ прививками против гепатита В, кори.
5. Рассмотреть вопросы о внедрении в ЛПУ современных методов обезвреживания и утилизации медицинских отходов.

Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:
1. Повысить действенность государственного санитарно-эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями.
2. Улучшить качество проведения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.
3. При согласовании планов производственного контроля лечебно-профилактических учреждений предусматривать обоснованную кратность и количество планируемых санитарно-бактериологических исследований, учитывая эпидемиологическую ситуацию в лечебном учреждении и действующие нормативные документы.
4. Проанализировать качество и своевременность выполнения мероприятий, предусмотренных планами производственного контроля с обсуждением результатов с руководителями территориальных органов управления здравоохранением.
5. Обеспечить методическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам профилактики ВБИ.
6. Регулярно проводить обучение врачей-эпидемиологов, медицинского персонала ЛПУ, специалистов территориальных управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ "Центров гигиены и эпидемиологии" по вопросам профилактики ВБИ и осуществлению надзора за ЛПУ.
7. Обеспечить организацию и проведение региональных научно-практических конференций по вопросам эпидемиологии и профилактики внутрибольничных инфекций, организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений с привлечением ведущих ученых и специалистов практического здравоохранения по данной проблеме.

Руководитель
Г. Г. Онищенко